BỆNH ÁN XƠ GAN

Họ và tên : Nguyễn Khắc Thăng       63T   Giới tính:Nam

Nghề nghiệp : Công nhân

Quê quán : Quận Đống Đa- HN

Vào viện : 

Ngày làm bệnh án : 

II. HỎI BỆNH

1.Nguyên nhân vào viện: biếng ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to ra ngày…

2.Bệnh sử:

Bệnh khởi phát ??? người có bệnh thấy biếng ăn, sợ mỡ, không thoải mái sau ăn, cảm giác bụng ậm ạch khó tiêu, mỏi mệt, kèm theo khả năng tập trung vào công việc giảm, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thường, đi khám phòng khám tư, được chẩn đoán viêm gan mạn. 

Tháng những tín hiệu trên xuất hiện nhiều hơn nữa, mỏi mệt nhiều, kèm theo đau tức vùng gan, bụng to ra, tức nặng 2 chi dưới, chưa xuất huyết tiêu hóa bao giờ khám và chữa trị nhiều lần với chẩn đoán xơ gan do HBV.

Khoảng 1 tháng nay, mỏi mệt, đầy bụng, ăn không tiêu, đi nặng phân táo lỏng thất thường, không gầy sút cân, da vàng, nước tiểu màu vàng đậm, tức nặng 2 chi, bụng to ra nhanh, thi thoảng chảy máu chân răng không chữa trị gì, vào A1 – 103 ngày 13/12/2017.

Được làm những xét nghiệm,  được chữa trị lợi tiểu, bảo vệ gan, tăng cường chuyển hóa ở gan. 

hiện nay ngày thứ 11 sau khoảng thời gian vào viện. hiện nay mỏi mệt, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, nước tiểu màu vàng số lượng ?/24h, đi nặng phân ?

3.Tiền sử:

• Bản thân:
  • Phát hiện HBsAg (+) năm 200?
  • Uống rượu ?
  • ĐTĐ2
• mái ấm gia đình: không tồn tại bất kỳ ai bị bệnh lý gan mật, chưa ái phát hiện HBsAg (+)

III.KHÁM BỆNH 

1/ Toàn thân:

Nhận thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng béo, BMI = ?(88kg, 1m65).

Da niêm mạc: da sạm, vàng, có sao mạch?, xuất huyết dưới da?củng mạc mắt vàng..

Phù 2 chi dưới, phù trắng, mền, ấn lõm.

Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2/ Tuần hoàn: 

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

Tiếng T1, T2 rõ. không tồn tại tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3/ Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

không tồn tại ran

4/ Tiêu hóa:

Bụng chướng nhẹ, cân đối, có tuần hoàn bàng hệ ?.

không tồn tại u cục, thoát vị, sẹo mổ

Gan không sờ thấy.

Lách không to.

Gõ đục vùng thấp

5/ Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6/ Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện nay không tồn tại tín hiệu bệnh lý.

7/ những cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)

Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau

8/ những xét nghiệm đã làm:

a.Xét nghiệm máu:

Lúc vào viện

HC: 3,27T/l; HST: 95 gram/l; HCT: 0,347 l/l

BC: 5,46 gram/l; N: 55,5%; TC: 108 gram/l

b.Huyết đồ : không tồn tại blast

c.Đông máu

tỷ trọng Prothrombin : 48%

Fibinogen : 1,8 gram/l

c.Sinh hóa máu

Lúc vào viện 

Ure 4.71 mmol/l; Glucose 5.94 mmol/l; Creatinin 66,4 umol/l

Bilirubin tp 94.89 micromol/l; Bilirubin tt 24,19 micromol/l; AST (GOT) 72,49U/l; ALT (GPT) 26,93 U/l, GGT 67,1u/l

AFP 43,35 ng/ml

d.Miễn dịch

HBsAg (+); AntiHCV (-); HBV- DNA 3,2* 10^4 copies/ml

e.Chẩn đoán hình ảnh:

• • XQ tim phổi thẳng: không tồn tại thương tổn
  • Siêu âm ổ bụng: 12/12
    • Gan: gan không to, nhu mô gan thô, tăng âm dạng nốt lớn,bờ không đều, khộng có khối thất thường. Tĩnh mạch cửa: 1.4 cm. Dịch tự do ổ bụng,dịch KMP
    • Nội soi dd-tt: giãn TMTQ độ III có nốt son, viêm hang vị dạ dày – hành tt xung huyết
    • NS ruột già : trĩ nội xung huyết

III.KẾT LUẬN

1/ Tóm tắt bệnh án

Người có bệnh nam, 63 tuổi, đái tháo đường typ 2, vào viện ngày 13/12/2017 với nguyên nhân biếng ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to nhanh. Bệnh diễn biến nhiều trong năm này. trình tự bệnh diễn biến với những tín hiệu và hội chứng sau:

• HC suy tính năng gan:
  • Mỏi mệt, khả năng tập trung công việc giảm, mất ngủ
  • RLTH: biếng ăn, sợ mỡ, bụng ậm ạch khó tiêu, phân lỏng.
  • Da sạm, vàng, củng mạc mắt vàng, tóc dễ gẫy và rụng, nước tiểu vàng, hiện nay số lượng ml/ngày (sử dụng 1 viên lasix + 4 viên aldacton/ngày)
  • phù 2 chi dưới: phù mềm, trắng, ấn lõm, dịch màng phổi ( SA)
  • Xét nghiệm: CTM Lúc vào viện: HC: 3,27T/l; HST: 95 gram/l; HCT: 0,347 l/l; TC: 108 gram/l

• HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
  • Lách không to
  • Tuần hoàn bàng hệ?
  • Cổ trướng mức độ?
  • Siêu âm: tĩnh mạch cửa: 1,4 cm; dịch ổ bụng tự do….
  • Nội soi : giãn TMTQ đọ III có nốt son, trĩ nội xung  huyết
• tín hiệu chuyển biến hình thái gan:
  • Gan không sờ thấy
  • Siêu âm:gan không to, nhu mô gan thô, tăng âm dạng nốt lớn,bờ không đều
• AFP : 43,35ng/ml
• Tiền sử bản thân: 
  • Phát hiện HBsAg (+) năm 200
  • Uống rượu ít, không thường xuyên
• Hiện nay ngày thứ 11 sau khoảng thời gian vào viện: còn mỏi mệt, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, phù? nước tiểu màu vàng số lượng ml/24h, đi nặng phân lỏng, 

2/ Chẩn đoán: Xơ gan nốt lớn thời kỳ 3 do HBV Child ( có albumin những bạn tự tính nhé)/ ĐTĐ2

3/ Tiên lượng: Vừa (Child: điểm)

4/ Hướng xử trí:

• Làm thêm những xét nghiệm: 

 HBeAg, Albumin, để theo dõi tiến triển bệnh.

• Hướng chữa trị
  • Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở
  • chữa trị theo cơ chế bệnh sinh: sử dụng thuốc kháng virus khi có chỉ định
  • chữa trị những biến chứng: cổ trướng
• chữa trị rõ ràng: đơn 1 ngày

1. Dextrose 5%  500ml 1 chai, truyền TM  XL giọt/ phút 
2. Philpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose 5%, truyền TM  XL giọt/ phút.
3. Human albumin 20% x 50ml, truyền TM  XX giọt/ phút, dùng tới khi xét nghiệm Albumin máu > 30g/l?
4. Lasix 40mg x 1 viên, uống sáng, dùng tới khi hết phù và hết cổ trướng
5. Aldacton 25mg x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, dùng tới khi hết phù và hết cổ trướng