Bệnh án viêm dạ dày cấp

Bệnh án viêm dạ dày cấp

Họ và tên: Trần Văn ***          35T             Nam

Nghề nghiệp: Kinh doanh.

Quê quán: Thanh Trì – Hà Nội.

Vào viện : 15/03/2012. Ngày làm bệnh án : 21/03/2012.

Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển.

I. Hỏi bệnh

1.Nguyên nhân vào viện: đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, mắc ói và nôn.

2. Bệnh sử:

Chiều 15 tháng 03, sau khoản thời gian đi uống rượu về, người có bệnh xuất hiện đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên. Kèm theo mắc ói và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không tồn tại máu, nôn xong đỡ đau. Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không tồn tại cơn rét run. Đại tiểu tiện bình thường. Không chữa trị gì, vào A1-viện 103 trong tình trạng

• Mạch: 100 lần/phút, HA: 110/70mmHg.
• Tần số thở: 18 lần/phút.

Được thăm khám, nội soi dạ dày chẩn đoán viêm dạ dày cấp tính. chữa trị: chống co thắt cơ trơn, giảm tiết, trung hòa axit, băng xe niêm mạc dạ dày.

hiện nay ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không mắc ói và nôn, thưởng thức được, đi nặng phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.

3. Tiền sử:

• Bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 trong năm này
• Mái ấm gia đình: bố mẹ bị viêm loét dạ dày.

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

nhận thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65).

Da niêm mạc bình thường

Không phù, không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

Tiếng T1, T2 rõ. không tồn tại tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều 80 lần/phút,

HA: 120/70mmHg.

3. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không tồn tại ran

Xem thêm: Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, không tồn tại tuần hoàn bàng hệ.

Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau.

Tín hiệu mendel (-).

Gan lách không sờ thấy Gõ đục vùng thấp (-)

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện nay không tồn tại tín hiệu bệnh lý.

 7. những cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)

Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau

8. Những xét nghiệm đã làm:

a, Xét nghiệm máu:

CTM:

Lúc vào viện

HC: 5,35T/l; HST: 151 gam/l; HCT: 0,425 l/l BC:10,78 gam/l; N: 79,4%; TC: 210 gam/l

      Đông máu: tỷ trọng Prothrombin: 120%

SHM

Lúc vào viện

Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 gam/l

Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l

CRP 0.3 mg/dl

Điện giải đồ: Na+: 140; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3

VSV

HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

AFP: 2,33 ng/ml

b, Chẩn đoán hình ảnh:

XQ tim phổi thẳng: không tồn tại thương tổn

Hình ảnh nội soi ngày 16/03: niêm mạc dạ dày vùng bờ cong nhỏ đỏ rực, bóng láng, có những đám mỏng manh. những nếp niêm mạc phù nề. Niêm mạc kém vững chắc dễ xuất huyết, có những vết trợt.

Siêu âm ổ bụng: những cơ quan không tồn tại thương tổn

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án 

Người có bệnh nam, 35 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với nguyên nhân đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, mắc ói và nôn. Bệnh khởi phát đột ngột sau khoản thời gian uống rượu. trình tự bệnh diễn biến với những biểu hiện và hội chứng sau:

– Hội chứng nhiễm khuẩn:

• Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không tồn tại cơn rét run
• BC:10,78 gam/l; N: 79,4%

– Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.

– Rối loạn tiêu hóa: mắc ói và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không tồn tại máu, nôn xong đỡ đau. Đại tiểu tiện bình thường

– Nội soi dạ dày thương tổn viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ.

– Những xét nghiệm khác: SHM, đông máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường. HBsAg (-), HIV (-).

– Tiền sử bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 trong năm này

– Hiện nay ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không mắc ói và nôn, thưởng thức được, đi nặng phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.

2. Chẩn đoán: viêm dạ dày cấp tính vùng bờ cong nhỏ.

3. Hướng xử trí:

– Làm thêm những xét nghiệm: soi lại dà dày – tá tràng xem tiến triển ổ viêm

– Nguyên tắc chữa trị:

• Loại trừ nguyên nhân gây bệnh: khuyên nhân bệnh uống ít rượu
• Chữa trị biểu hiện và biến chứng nếu có
• Chữa trị kháng sinh nếu do nguyên nhân nhiễm khuẩn

– Đơn thuốc 1 ngày

1. Amoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2, chiều 2 sau ăn (dùng 2 tuần),  chữa trị  thêm 8 ngày nữa
2. Metronodazole 250mg x 4 viên, sáng 2, chiều 2 sau ăn (dùng 2 tuần), chữa trị thêm 8 ngày nữa
3. Omeprazol 20mg x 1 viên, uống trước khi đi ngủ
4. Pepsane x 3 gói, uống trước khi ăn s: 1, trưa: 1, t: 1 (dùng 4 tuần)
5. Vitamin 3b x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, sau ăn

Những thắc mắc về bệnh án viêm dạ dày cấp

1. Vì sao chẩn đoán viêm dạ dày cấp, tùy từng những tiêu chuẩn sau:

Bênh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, phục hồi hoàn toàn sau 1 tuần

Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.

• Nội soi dạ dày thương tổn viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ
• Chẩn đoán những định làm mô bệnh học

2. Phẫu thuật bệnh lý viêm dạ dày cấp

Thương tổn có thể khu trú hoặc lan tỏa, tuỳ theo mức độ và nguyên nhân, mà người ta phân ra làm 4 loại:

– Thương tổn dạng viêm long: nổi trội là phù nề, xung huyết quản máu và thâm nhiễm tế bào viêm đa nhân ở lớp niêm mạc.

– Viêm dạ dày thể xuất huyết: niêm mạc rải rác có những điểm xuất huyết phá vỡ mạch máu ở lớp cơ niêm, vùng cổ tuyến có thâm nhiễm tế bào viêm.

Loại thương tổn này thường do những chất kích ứng dạ dày gây nên.

– Viêm dạ dày ăn mòn: thường do những tác nhân kích ứng mạnh, mức độ thương tổn có thể từ phù nề niêm mạc tới loét, hoại tử, mở rộng tới trường sâu của thành dạ dày.

Hoại tử có thể dẫn tới sẹo xơ thành dạ dày.

– Viêm dạ dày nhiễm khuẩn: dạ dày viêm tấy, có thể viêm mủ làm tách toàn bộ thành dạ dày gây thủng và viêm phúc mạc.

một vài vi khuẩn sinh hơi có thể gây hoại tử dạ dày (viêm dạ dày hoại thư).

3. Những yếu tố ngoại sinh và những yếu tố nội sinh của viêm dạ dày cấp

–  Yếu tố ngoại sinh thường gặp

• Do Helicobacter pylori (Hp).
• Do vi khuẩn khác (tụ cầu, liên cầu, Helicobacter helmmanii, lao, giang mai…).
• Do virut và chất độc của chúng.
• Do thưởng thức: thức ăn quá nóng, lạnh quá, cứng, khó tiêu, nhai không kỹ, do rượu, chè, cà phê, mù tạc…
• Thuốc: Aspirin,    NSAIDs,    Quinin,    Sulfamid,    Cortancyl, Phenylbutazol, Reserpin, Digitalin, kháng sinh…
• những chất ăn mòn: muối bột kim loại nặng (đồng, kẽm, thủy ngân), kiềm, axit sulphuric, axit chlothydric, Nitrat bạc…
• những kích thích nhiệt, dị vật.

–  Những yếu tố nội sinh: Do những chất độc nội sinh tràn vào máu gây nên viêm dạ dày cấp, gặp trong những bệnh sau:

• những bệnh nhiễm trùng cấp (cúm, sởi, bạch hầu, thương hàn, viêm phổi, viêm ruột thừa…), TALTMC, thoát vị hoành….
• Urê máu cao, tăng Thyroxin, tăng đường máu.
• những stress: bỏng, chấn thương nặng, sau phẫu thuật lớn, shock, nhiễm phóng xạ (1.100r – 500r), u não, chấn thương thần kinh tâm thần, tim, bệnh tim – phổi cấp, xơ gan, suy thận…
• kích ứng (thức ăn: tôm, sò, ốc, hến…), viêm thành mạch kích ứng (hội chứng Schoenlein- Hénoch)

4. Vì sao người có bệnh này dùng kháng sinh? Dùng tới lúc nào

• Trên người có bệnh không tồn tại chẩn đoán Hp, tuy nhiên tới 90% người có bệnh viêm dạ dày có Hp (+) => dùng kháng sinh diệt Hp
• Dùng 1 liệu trình chữa trị 2 tuần

5. Thế nào là viêm dạ dày cấp tính

Viêm dạ dày cấp là phản ứng viêm xảy tới ở niêm mạc dạ dày, do công dụng mạnh của những tác nhân hoặc nhiễm khuẩn, có đặc tính là khởi phát, diễn biến nhanh gọn và ít khi để lại di chứng

6. Chẩn đoán phân biệt viêm dạ dày cấp tính với bệnh gì?

• Viêm tụy cấp (đau, nôn, chướng bụng, amylaza máu và nước tiểu tăng cao).
• Thủng dạ dày (bụng cứng như gỗ, X quang bụng: thấy liềm hơi).
• Viêm túi mật cấp (sốt, sờ thấy túi mật to).
• Cơn đau cấp của loét dạ dày – tá tràng (tiền sử loét, X quang, nội soi dạ dày có ổ loét).
• Đợt cấp của viêm dạ dày mạn (chủ yếu phân biệt bằng mô bệnh học)

7. Biến chứng của viêm dạ dày cấp

• Chảy máu dạ dày.
• Trụy mạch do thiếu nước và điện giải

8. Thế nào là viêm dạ dày mạn tính

Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng thương tổn có tính chất kéo dãn và tiến triển chậm không đặc hiệu, có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của niêm mạc dạ dày, hậu quả sau cùng có thể dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày

9. Hình ảnh thương tổn đại thể qua nội soi của viêm dạ dày mạn tính 7 typ

• Viêm dạ dày phù nề xung huyết (ban đỏ hoặc giả mạc): Niêm mạc kém nhẵn bóng, nhạt màu, có những vùng phù nề xung huyết.
• Viêm dạ dày trợt phẳng: Niêm mạc có những vết trợt nhỏ, có giả mạc bám ở rìa và có viền đỏ bám quanh hoặc không bám quanh, hoặc trợt nông chạy dài trên những nếp niêm mạc ở thân vị.
• Viêm dạ dày trợt nổi: những cục viêm riêng biệt hoặc sát nhau nổi gồ trên niêm mạc, đỉnh hơi lõm và có thể trợt hoặc chấm xuất huyết.
• Viêm dạ dày xuất huyết: Có xuất huyết dưới niêm mạc hoặc những đám xuất huyết, máu tụ đen hoặc hơi rỉ máu.
• Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: Niêm mạc xuất huyết đỏ rực, có dịch mật trào qua lỗ môn vị hoặc cặn mật trong dạ dày.
• Viêm dạ dày phì đại: Nếp niêm mạc to, thô, dày, những nếp niêm mạc không xẹp khi bơm căng hơi.
• Viêm teo niêm mạc dạ dày: Niêm mạc mỏng manh, nhẵn, trắng nhạt, những nếp niêm mạc thưa thớt và nhìn rõ những mạch máu.

10. Hình ảnh vi thể viêm dạ dày mạn tính

– Viêm dạ dày nông mạn tính:

• Thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp đệm và những khe tuyến tuy nhiên không thật 1/3 trên của khe tuyến.
• Tế bào bề mặt và ở khe tuyến bị thương tổn tuy nhiên những tuyến không chuyển biến.
• Viêm dạ dày nông mạn tính có thể hồi phục hoàn toàn hoặc có thể chuyển thành viêm dạ dày teo

– Viêm dạ dày teo mạn tính:

• Là sự phối hợp thương tổn xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ chiều dày lớp niêm mạc và hình ảnh giảm số lượng và thể tích những tuyến, giảm số lượng tế bào chính và tế bào thành
• Dị sản ruột là tình trạng niêm mạc dạ dày bị thương tổn, tế bào biểu quy mô trụ của dạ dày được thay thế bằng những tế bào biểu quy mô đài của ruột non, thậm chí còn thấy cả những nhung mao giống vậy như ở ruột. những thành phần này không tồn tại ở niêm mạc dạ dày bình thường. tùy từng tình trạng thương tổn mà người ta chia làm 3 mức độ: nặng, vừa, nhẹ.

– Ngoài ra còn phân loại Viêm dạ dày mạn không sinh hoạt biểu hiện bằng không tồn tại bạch huyết cầu đa nhân và Viêm dạ dày mạn sinh hoạt: biểu hiện có bạch huyết cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, khe tuyến, biểu mô phủ bề mặt và nhất là ở cổ tuyến

11. Nguyên nhân viêm dạ dày mạn tính

• Rượu
• Thuốc lá
• Do những thuốc giảm đau kháng viêm Steroid và Non-steroid
• Do chính sách ăn: ăn nhiều gia vị chua cay, chính sách ăn thiếu đạm, thiếu những vitamin, răng không tốt, sức nhai kém, sử dụng quá mức caphê, chè đặc, ăn không đúng giờ..
• những yếu tố cơ học, hóa – lý (phóng xạ, quang tuyến)
• những yếu tố nhiễm khuẩn
• những rối loạn tư tưởng, rối loạn thần kinh thực vật, có thể gây nên viêm dạ dày và rối loạn tiêu hoá
• Do trào ngược dịch tá tràng vào dạ dày
• kích ứng: một vài bệnh ngoài da (mày đay, eczema, lichen…) hoặc do thưởng thức
• Yếu tố miễn dịch: vừa mới qua phát hiện thấy có những kháng thể kháng tế bào thành, kháng yếu tố nội sinh (chỉ thấy trong bệnh Biermer), tuy nhiên cơ chế bệnh lý chưa rõ
• Yếu tố di truyền: Thấy rõ hơn cả trong bệnh Biermer (hấp thụ B12 kém)
• Vai trò của Helicobacter pyori

12. Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn tính

• Thuyết khuyếch tán ngược những ion H⁺ của Davenport (1952) đã phần nào phân tích và lý giải cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng.
• Bình thường lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc dạ dày có khả năng ngăn chặn sự khuyếch tán ngược những ion H⁺ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày.
• những yếu tố hại dạ dày như: NSAIDs, Corticoid, muối bột mật, vi khuẩn Hp có khả năng làm phá vỡ hàng rào niêm mạc, làm tăng sự khuyếch tán ngược của những ion H⁺ vào niêm mạc dạ dày và  gây  thương tổn những tế bào.
• thương tổn kéo dãn sẽ dẫn tới viêm dạ dày mạn tính. Trong trường hợp tề bào biểu mô bị tiêu diệt quá nhiều, những tế bào tái sinh sẽ sở hữu được hiện tượng tự phân cực tạo thành những tế bào biệt hóa, trình tự   này thường ra mắt tuy nhiên tuy nhiên với trình tự teo những tuyến đáy.
• Cấu trúc niêm mạc có thể tự chuyển đổi, thành một lớp bao trùm giống vậy như ở niêm mạc ruột non, đó là dị sản ruột non

13. Điều hòa bài tiết dịch vị – 3 thời kỳ

• thời kỳ 1 (pha đầu) – pha thần kinh của bài tiết dịch vị Trước bữa cơm và khi đang ăn: PXKĐK và PXCĐK
• thời kỳ 2 (pha dạ dày) – điều hòa theo cơ chế thần kinh – thể dịch Thức ăn => niêm mạc dạ dày => trung khu thưởng thức => phản xạ TK – TD tiết dịch vị
• thời kỳ 3 (pha ruột):

Thức ăn tới tá tràng => niêm mạc tá tràng => enterogastrin => máu => niêm mạc dạ dày => tiết dịch vị (giống công dụng của chất gastrin).

• 3 yếu tố quan trọng tiết dịch vị:day X, histamine, gastrin

Lưu ý: “Bệnh án viêm dạ dày cấp” chỉ mang tính chất tham khảo