Bệnh án hen phế quản

BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN

Người mắc bệnh: Nguyễn Văn Đ., Nam, 21 tuổi

Nghề nghiệp: Sinh viên

Quê quán: Phường Yết Kiêu, TX Hà Đông

Ngày vào viện: 19/3/20xx

Ngày làm bệnh án: 22/03/20xx

I. PHẦN HỎI BỆNH

1. nguyên nhân vào viện: không thở được, ho

2. Bệnh sử

Cách đây 3 năm người mắc bệnh tự nhiên xuất hiện không thở được vào ban đêm, không thở được thành cơn, không thở được chủ yếu ở thì thở ra, không thở được chậm, cảm thấy có tiếng cò cử, không thở được tăng dần tới mức người mắc bệnh phải ngồi dậy để thở, người mắc bệnh tự dùng Ventoline xịt 2 nhát, sau khoảng 5 phút không thở được giảm dần và hết. tiếp sau đó người mắc bệnh thấy ho và khạc đờm trắng, quánh dính như bột sắn chín. Bệnh  nhân không sốt, không đau ngực, không ho máu.

Hàng năm cơn không thở được xuất hiện nhiều lần thường về mùa lạnh, ban đêm và khi chuyển biến thời tiết, người mắc bệnh tự dùng Ventoline xịt thấy đỡ không thở được.

Ba ngày này không thở được xuất hiện trở lại và nặng hơn trước, do đó người mắc bệnh  vào Khoa AM3 Bệnh viện 103 chữa trị ngày 19/2/2001. Từ khi vào Khoa tới nay người mắc bệnh được chữa trị bằng những thuốc corticosteroid, giãn phế quản…, thấy đỡ không thở được và ho.

hiện nay này thứ 3 sau khoản thời gian vào viện: người mắc bệnh còn không thở được nhẹ, ho ít, không tức ngực, không sốt.

3. Tiền sử:

• Bản thân: bị viêm mũi kích ứng từ nhỏ.
• mái ấm gia đình: Bố và em gái bị hen phế quản

II. Khám Bệnh

1. Toàn thân:

• BN tỉnh táo.
• Thể trạng trung bình (52kg, cao 1m67),
• Da xanh, niêm mạc bình thường
• Không sốt, không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy không.
• Tình trạng lông, tóc, móng bình thường, không tồn tại ngón tay dùi trống.

2. Hô hấp:

– Nhìn: lồng ngực cân đối, những khoảng gian sườn giãn nhẹ, không rút lõm những hố trên đòn, trên ức và những khoảng gian sườn, tần số thở 22 lần/phút, kiểu thở ngực bụng.

– Sờ: rung thanh 2 phổi giảm.

– Gõ: hai phổi vang trong.

– Nghe: rì rào phế nang giảm, rải rác thấy ran rít, ran ngáy khắp 2 phổi.

3. Tim mạch:

Nhịp tim 92 lần/phút, tiếng T1, T2 bình thường, không tồn tại tạp ấm bệnh lý, huyết áp 120/70mmHg, mạch đảo (-).

4. Tiêu hóa:

– không tồn tại tuần hoàn bàng hệ

– Bụng mềm, không chướng

– Gan và lách không sờ thấy

– Ấn những điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.

5. những cơ quan khác: không thấy biểu hiện bệnh lý.

6. những xét nghiệm đã làm:

– Máu: HC 4 x 10¹²/l, HST 14,5g

– SLBC 6,5 x 10⁹/l: N 68%, E 10%, L 22%

– Đờm: E (++).

– Xquang phổi: hai trường phổi tăng sáng, nhất là ở ngoại vi, những cung sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn, cơ hoành hạ thấp, không tồn tại thương tổn ở nhu mô phổi.

– Thông khí phổi:

những chỉ tiêu	Số lý thuyết (SLT)	% số đo được so với SLT
VC	4,21	87,5%
FEV1	3,32	64,8%
FEV1/VC	≥ 75%	61,0%
PEF	380 l/phút	80,01%

FEV₁ sau xịt salbutamol 200mg là 91%.

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:

người mắc bệnh phái nam, 17 tuổi, vào viện với nguyên nhân không thở được, trình tự bệnh biểu hiện với những biểu hiện và hội chứng sau:

– Mắc bệnh 3 năm với biểu hiện không thở được thành cơn, không thở được thì thở ra, thở rít, dùng Ventoline xịt thấy đỡ, cuối cơn không thở được ho và khạc đờm trắng, quánh dính như bột sắn chín. không thở được tái diễn nhiều lần thường về đêm và mùa lạnh.

– Hội chứng phế quản: nghe thấy ran rít, ran ngáy rải rác khắp 2 phổi.

– Hội chứng giãn phổi cấp trên lâm sàng và X.quang phổi.

– Thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục

– Xét nghiệm máu và đờm: E tăng.

2. Chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai, không thở được mức độ nhẹ.

3. Hướng xử trí:

• Làm thêm xét nghiệm: điện tâm đồ, test lẩy da với những dị nguyên, IgE máu…
• Đơn rõ ràng cho một ngày

1. Ventolin inhaler xịt họng 200mg/lần x 3 lần/ngày (8h, 14h, 20h).

2. Mucitux 50mg x 4 viên/ngày uống chia 2 lần sau ăn (sáng, chiều).

3. Pulmicort inhaler xịt họng 200mg/lần x 2 lần/ngày (8h, 20h).

4. Theostat 0,3 x 1 viên/ngày uống tối (20h).

• Thời gian chữa trị tại bệnh viện cho tới lúc hết thở thở
• Tiên lượng tốt.

thắc mắc

1. vì sao chẩn đoán hen phế quản

• Bệnh sử mạn tính (3 năm).
• đặc trưng biểu hiện không thở được: không thở được thành cơn; cơn không thở được tái diễn nhiều lần có chu kỳ, thường về đêm hoặc khi chuyển biến thời tiết hoặc tiếp xúc với những yếu tố kích thích
• Khám có hội chứng phế quản lan toả, tương thích 2 phổi.
• XQ bình thường hoặc có hình ảnh giãn phổi cấp
• Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục.

2. Phân tích giá trị những biểu hiện trong chẩn đoán HPQ

– biểu hiện cơ năng: không thở được là biểu hiện cơ năng chủ yếu có vai trò quan trọng trong triết lý chẩn đoán nhanh HPQ. Tuy nhiênm rất khó triết lý chẩn đoán trong trường hợp triêu jchứng không thở được không tiêu biểu (không thở được liên tục) hoặc gặp lần trước tiên.

– Triệu xác thực thể: hội chứng phế quản (ran rít, ran ngáy) với đặc trưng là những biểu hiện xuất hiện lan toả và tương thích ở 2 phổi có vai trò triết lý chẩn đoán HPQ, tuy nhiên không đặc hiệu bởi:

• Hội chứng này còn gặp ở nhiều bệnh: viêm phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
• Có trường hợp người mắc bệnh kh«ng có biểu hiện hội chứng này.

– Xquang phổi: không tồn tại vai trò trong chẩn đoán HPQ, tuy nhiên có vai trò trong chẩn đoán loại trừ những bệnh khác và chẩn đoán những biến chứng của HPQ.

– Đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản với salbutamol: có vai trò chẩn đoán quyết định HPQ khi thấy biểu hiện:

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn: VC hoặc FVC bình thường (≥ 80% SLT), FEV₁ giảm (< 80% SLT), Tiffeneau giảm (< 75%).
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: test hồi phục phế quản với salbutamol dương tính: FEV₁ sau 15 phút xịt salbutamol với liều 200mg tăng ≥ 15% so với trước xịt salbutamol

3. Chẩn đoán phân biệt

– Ở người mắc bệnh này không đưa ra chẩn đoán phân biệt vì bệnh đã được xác định chẩn đoán.

– Trong trường hợp chưa chẩn đoán xác định bệnh, cần phải đưa ra chẩn đoán phân biệt hen phế quản với những bệnh sau:

• những bệnh có biểu hiện không thở được cấp: tắc nghẽn đường thở trên (viêm thanh quản cấp, u thanh quản, khí quản…), tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi…
• những bệnh có biểu hiện không thở được mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thũng…

4. Chẩn đoán thể bệnh

– người mắc bệnh được chẩn đóan là HPQ ngoại lai phụ thuộc:

• Tuổi khởi phát bệnh là 18 tuổi
• Bản thân bị viêm mũi kích ứng kèm theo
• Bố và em cũng trở thành HPQ

– Phân tích giá trị những biểu hiện trong chẩn đoán HPQ:

• những biểu hiện lâm sàng (tuổi khởi phát bệnh, thể tạng kích ứng của tôi, mái ấm gia đình…) và một vài xét nghiệm (bạch huyết cầu E trong đờm, IgE máu tăng…) chỉ có giá trị triết lý chẩn đoán thể
• Test lẩy da với những dị nguyên dương tính có giá trị chẩn đoán xác định thể HPQ.

5. Phân biệt hen ngoại lai và hen nội lai

tín hiệu	Hen ngoại lai	Hen nội lai
Tạng atopi	Có	Không
E máu đờm	Tăng	Bình thường hoặc tăng
IgE máu	Tăng	Bình thường hoặc tăng
Test da	(+)	(-)
Tuổi	> 30	< 30

lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo